Boala Addison reprezintă o afecţiune în care glanda suprarenală (corticosuprarenală) sintetizează o cantitate insuficientă de hormoni steroizi. A fost descrisă pentru prima oară de Thomas Addison în 1855.
Epidemiologie. Etiologie
Etiologie
- boli autoimune
- procese infecţioase (TBC, HIV, infecţii fungice)
- tumori
- terapie anticoagulantă
- hemoragii
- suprarenalectomie
Factori de risc pentru boala Addison cu substrat autoimun (includ alte afecţiuni autoimune): diabet zaharat tip I, hipoparatiroidism, hipopituitarism, anemie pernicioasă (Biermer), disfuncţii testiculare, boala Graves, tiroidită, dermatită hepetiformă, vitiligo, miastenia gravis. Incapacitatea de sinteză a unor nivele adecvate de cortizol poate fi de 2 tipuri: insuficienţă corticosuprarenaliană primară (disfuncţie a glandelor suprarenale) sau insuficienţă corticosuprarenaliană secundară (secreţie inadecvată de ACTH a hipofizei, afectând doar sinteza de cortizol, nu şi de aldosteron).
Cauzele insuficienţei corticosuprarenaliene pot fi şi ele grupate în funcţie de mecanismul afectat:
- disgenezie suprarenaliană (a/hipoplazie - glanda nu s-a dezvoltat suficient în cursul dezvoltării embrionare): mutaţii genetice ale factorului de transcripţie SF1 (steroidogenic factor 1), hipoplazie suprarenaliană datorită mutaţiei genei DAX-1 şi mutaţiei genei pentru ACTH (sau genelor înrudite, ca în sindromul Allgrove sau Triplu A)
- steroidogeneză alterată (glanda s-a dezvoltat normal, dar există o disfuncţie în mecanismul biochimic de sinteză a hormonilor steroizi suprarenalieni): deficit de colesterol disponibil pentru sinteză (sindrom Smith-Lemli-Opitz, abetalipoproteinemie), hiperplazie adrenală congenitală (prin deficit de 21-hidroxilază, 17α-hidroxilază, 11β-hidroxilază,3β-hidroxisteroiddehidrogenază), HAC lipoidă prin deficit de StAR (steroidogenic acute regulatory protein, STARD1) sau mutaţii ale ADN mitocondrial
- distrucţie adrenală (procese care duc la distrucţie glandulară): distrucţie autoimună a corticalei (anticorpi anti-21hidroxilaza) - în special la adolescenţi şi adulţi tineri - izolată sau în contextul sindromului poliendocrin autoimun (tip 1, apare la copii - asociază şi hipofuncţie paratiroidiană, dezvoltare sexuală lentă, anemie pernicioasă, infecţii cronice cu Candida, hepatită cronică activă, alopecie sau tip 2=sindromul Schmidt, apare la adulţi tineri - asociază şi hipofuncţie tiroidiană, dezvoltare sexuală lentă, diabet, vitiligo, depigmentări localizate), adrenoleucodistrofie (implicare metastatică a glandei suprarenale), hemoragie (sindrom Waterhouse-Friderichsen sau sindrom antifosfolipidic), procese infecţioase (tuberculoză - responsabilă pentru circa 20% din cazurile de insuficienţă corticosuprarenaliană primară, histoplasmoză, coccidioidomicoză), amiloidoză,
- interferenţă medicamentoasă (cu sinteza hormonilor steroizi - ketoconazol, inducţie enzimatică - rifampicină, fenitoină) sau întreruperea bruscă a administrării după o perioadă îndelungată de terapie cu glucocorticoizi (inhibarea axului hipotalamo-hipofizar)
- excizie chirurgicală a unei tumori hipofizare benigne producătoare de ACTH (boala Cushing), radioterapie pentru tumori hipofizare, îndepărtare chirurgicală a unei părţi din hipotalamus
Incidenţă: 1:100.000 (circa 70% de cauză autoimună).
Patogenie
Insuficienţa corticosuprarenaliană apare atunci când este distrusă circa 90% din corticosuprarenală. Disfuncţia corticosuprarenaliană se manifestă prin insuficienţa sintezei de hormoni steroizi, care intervin în reglarea diverselor homeostazii. Corticosuprarenala are 3 zone: glomerulară - sinteză de mineralocorticoizi (aldosteron), fasciculată - sinteză de glucocortioizi (cortizol) şi reticulată - sinteză de steroizi sexuali (androgeni). Insuficienţa corticosuprarenaliană afectează metabolismul glucidic, lipidic, proteic, hidroelectrolitic şi mai puţin dezvoltarea/funcţia sexuală (deoarece hormonii sexuali sunt sintetizaţi în principal de gonade).
Semne și simptome
- fatigabilitate extremă, scădere ponderală, G&V, diaree, pierderea apetitului pentru mâncare, creşterea apetitului pentru sare, hiperpigmentarea pielii (nivelul scăzut de cortizol plasmatic stimulează axul hipotalamohipofizar, creşte eliberarea de ACTH şi implicit şi a altor fracţiuni ale precursorului proopiomelanocortina [POMC], precum MSH - stimulând astfel melanogeneza), hipotensiune (cu pronunţat caracter ortostatic, cauzând ameţeli, sincopă la ridicarea bruscă în picioare sau la ortostatism prelungit), iritabilitate, depresie, dismenoree/amenoree.
Simptomatologia progresează lent şi se agravează în momentul unui stress psihoemoţional sau în cazul dezvoltării unei alte afecţiuni intercurente. Criza addisoniană (sau insuficienţa corticosuprarenaliană acută) se caracterizează printr-o simptomatologie severă: durere violentă în regiunea lombară, abdominală sau la nivelul membrelor inferioare, diaree şi vărsături severe, deshidratare, hipotensiune pronunţată, hipoglicemie, letargie, pierderea conştienţei/sincopă. Criza addisoniană este considerată o urgenţă medicală. Dacă nu se intervine terapeutic, o criză addisoniană poate fi fatală.
Examen clinic
- hiperpigmentarea cutanată generalizată ridică suspiciunea de boală Addison, alte semne sunt nespecifice (hipotensiune cu pronunţat caracter ortostatic).
Investigații
Diagnosticul poate fi dificil, în special la debutul bolii. Frecvent boala Addison se asociază cu alte afecţiuni: guşa şi vitiligo.
- glicemia - hipoglicemie, iionogramă - hiponatremie, hiperkalemie, hemoleucogramă - eozinofilie, limfocitoză, nivel scăzut de cortizol (urinar)
- radiografie abdominală - calcificare suprarenaliană, CT abdominal - atrofie suprarenaliană, radigrafie craniană - expansionarea sellei turcica (şeii turceşti)
- prezenţa de anticorpi antinucleari poate sugera o afecţiune autoimună
Pot fi alterate şi rezultatele următoarelor teste: dozarea ACTH, reninei, aldosteronului, rata de excreţie pe 24 ore a aldosteronului, 17-cetosteroizi, 17-hidroxicorticosteroizi, testul de stimulare ACTH, testul de stimulare CRH.
Tratament
Terapia de substituţie asigură un control adecvat al simptomatologiei şi se administrează pe viaţă. Uzual se combină un glucocorticoid (cortizon sau hidrocortizon) cu un mineralocorticoid (fludrocortizon). În cazul afecţiunilor intercurente, infecţiilor, perioadelor de stress - în aceste contexte poate fi necesară creşterea dozelor. Este important ca pacientul să anunţe medicul dacă are vărsături persistente şi dacă nu îşi poate administra medicaţia. De asemenea este recomandat ca pacienţii să fie instruiţi să îşi autoadministreze o injecţie de hidrocortizon în situaţiile de stress. În criza addisoniană: hidrocortizon IV + terapie suportivă pentru menţinerea tensiunii arteriale (ser fiziologic) + glucoză. Pericolul în cazul crizei addisoniene constă în hipoglicemie, hipotensiune şi hiperpotasemie. Trebuie manifestată o prudenţă sporită la pacienţii supuşi intervenţiilor chirurgicale şi la femeile însărcinate.
Prognostic
Dacă terapia de substituţie este adecvată, boala poate afecta foate puţin calitatea vieţii (QOF - quality of life).
Complicații
- diabet, tireotoxicoză, tiroidită Hashimoto, hipoparatiroidism, anemie pernicioasă (Biermer), hipofuncţie ovariană/insuficienţă testiculară.
